發布時(shi)間(jian)：2018-02-08
轉自：醫(yi)學界急(ji)診與重癥頻道
“神經細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“，面對急重癥腦卒中，如何嚴格有效監護呢？
腦卒中是常見病，是危(wei)及人類(lei)生命(ming)的(de)主要疾病之(zhi)一，急(ji)性期病情易惡化(hua)，而重癥腦卒中則死亡率更(geng)高，所以對腦卒中患者，尤其急(ji)性腦卒中，加強監(jian)(jian)護就顯得尤為重要。嚴格的(de)監(jian)(jian)護能有效改善重癥腦卒中的(de)預(yu)后、減少并(bing)發癥，縮短(duan)住院(yuan)時(shi)間。
一
什么是重癥腦卒中？
目前(qian)尚缺乏對重(zhong)癥腦(nao)(nao)卒中較為統一的定義。依據《中國重(zhong)癥腦(nao)(nao)血管病管理共(gong)識(shi) 2015》定義：導(dao)致患者神經功(gong)能中毒損(sun)害，可出現(xian)呼吸、循環多系統功(gong)能嚴重(zhong)障礙的腦(nao)(nao)血管病。如大面積半球腦(nao)(nao)梗死、重(zhong)癥腦(nao)(nao)出血、蛛網膜下腔出血、顱內壓明顯升高的腦(nao)(nao)靜脈(mo)血栓(shuan)形成等(deng)。
1. 腦出血病理改變
腦出(chu)血(xue)(xue)持(chi)續(xu)時間：至(zhi)少(shao)38%患者血(xue)(xue)腫在24小時內擴大，多數(shu)在3~4小時，少(shao)數(shu)在發病后(hou)2~14天(tian)內也可(ke)出(chu)現血(xue)(xue)腫擴大。出(chu)血(xue)(xue)量大可(ke)引起腦疝等改變。
局部血(xue)流減少，減少程度與血(xue)腫大小正(zheng)相(xiang)關，腦出(chu)血(xue)后周圍組(zu)織(zhi)梗死的(de)出(chu)現則取決于(yu)出(chu)現壓(ya)迫程度和持續時間。
腦水(shui)腫：病(bing)灶及周圍均可出現水(shui)腫，其(qi)機制與血供和能量代(dai)謝(xie)異常，以及凝(ning)血酶和細胞(bao)代(dai)謝(xie)產物毒性作用有關。水(shui)腫明顯(xian)也可發生腦疝。
特別要注意(yi)丘腦(nao)出血，其發(fa)生發(fa)展快，臨床表現嚴(yan)重，出血多(duo)破入腦(nao)室，多(duo)有(you)不同(tong)程度(du)意(yi)識(shi)障礙(ai)，甚至昏迷。可(ke)有(you)眼球運(yun)動障礙(ai)，凝(ning)視麻痹，常有(you)同(tong)側Horner征。血腫多(duo)有(you)繼續擴大，易向內發(fa)展繼發(fa)天幕疝，也可(ke)向下擠壓腦(nao)干，致(zhi)腦(nao)干功能衰竭(jie)。病情進非常快！
二
腦卒中重癥監護具體該怎么做？
腦卒(zu)中重(zhong)癥(zheng)監(jian)(jian)護(hu)可采用(yong)急診監(jian)(jian)護(hu)、普通重(zhong)癥(zheng)監(jian)(jian)護(hu)和神經重(zhong)癥(zheng)監(jian)(jian)護(hu)三種形式(shi)。無論哪種，工作人員的職責和分工必須(xu)明確，患(huan)者選擇必須(xu)標準化。
1. 所有患者進(jin)行評分神經功能(neng)缺(que)損(sun)評分（NIHSS≥17分）和格(ge)拉斯哥(ge)昏迷評分(GCS≤8分)。（注：NIHSS與GCS具體(ti)內(nei)容(rong)詳見(jian)文末(mo)附(fu)注）
2. 一般狀況和(he)腦的監(jian)護：持續監(jian)測內容：ECG、血(xue)氧飽和(he)度、血(xue)壓、體溫，少(shao)數需(xu)要顱內壓監(jian)測。間斷監(jian)測內容：意識(shi)水平(ping)、神志、瞳(tong)孔、神經功能(neng)指標、血(xue)糖、電(dian)解質、紅(hong)細胞壓積(ji)、CT，大小便、胃內容物或嘔吐(tu)物。
3. 心肺功(gong)能(neng)及肝腎功(gong)能(neng)和凝血功(gong)能(neng)等(deng)的指標。
三
神經影像及電生理監測
頭顱CT/MRI在預測(ce)和評估LHI的預后中(zhong)有重要價(jia)值，CT上MCA區域低密(mi)度區＞50%提(ti)示預后不良，發病6h內MRI的DWI測(ce)量梗(geng)死(si)病灶容(rong)積≥80%提(ti)示病程快(kuai)速(su)進展，梗(geng)死(si)體積、中(zhong)線(xian)移位等也是(shi)腦水腫和腦疝的有效(xiao)預測(ce)指標。中(zhong)線(xian)移位超過3.9 mm則提(ti)示惡性梗(geng)死(si)。
神經電生理監(jian)(jian)測包括腦電圖和誘發電位(wei)監(jian)(jian)測等，可(ke)以檢查和監(jian)(jian)測癲癇、評(ping)估重癥患者(zhe)腦功能。
四
體溫監測
40%~60%的(de)(de)腦血管病(bing)患(huan)者(zhe)發(fa)熱，發(fa)熱與神經功能預后不良有關，可誘(you)導繼發(fa)腦損傷，增加(jia)病(bing)史率(lv)和致殘率(lv)。臨床上關于體溫(wen)(wen)管理尚無統一意見，我國腦卒中指(zhi)南推薦對體溫(wen)(wen)升(sheng)高(gao)的(de)(de)患(huan)者(zhe)應尋找(zhao)病(bing)因，治(zhi)療病(bing)因，體溫(wen)(wen)＞38℃時應給予退熱措施。
低體溫(wen)具有降低顱內壓(ya)和(he)神經保護作用，但低體溫(wen)治療的確切(qie)療效還(huan)需進一步臨床研(yan)究證實。
五
血壓監測
77%的腦血(xue)管病患者(zhe)(zhe)急(ji)(ji)診室SBP＞139 mmHg，15% SBP＞184 mmHg，我(wo)國(guo)指南建議急(ji)(ji)性缺(que)血(xue)性中風SBP＞200 mmHg或(huo)(huo)DBP＞110 mmHg，或(huo)(huo)伴有動脈(mo)夾層、心(xin)衰或(huo)(huo)心(xin)梗等時可(ke)降壓；對準備(bei)溶(rong)栓者(zhe)(zhe)，宜控(kong)制SBP＜180 mmHg、DBP＜100 mmHg，但溶(rong)栓應謹慎用(yong)于(yu)重癥卒(zu)中。
腦出(chu)血急(ji)性期強(qiang)化降壓(ya)日益(yi)被接(jie)受。降壓(ya)可以降低再出(chu)血的風險，我國指(zhi)南推薦將160/90 mmHg作為急(ji)性腦出(chu)血患者血壓(ya)控制的參(can)考目標。
六
呼吸
特(te)別(bie)是意(yi)識障(zhang)礙患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，要(yao)密切觀察呼吸，加強呼吸道管(guan)(guan)理，及時(shi)(shi)清除(chu)呼吸道分泌物。監測血氧飽和度，并維(wei)持SaPO2 ＞94 % 。在(zai)多(duo)種病因導致患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)出(chu)現(xian)呼吸功能(neng)衰竭及急性意(yi)識障(zhang)礙時(shi)(shi)，應(ying)行(xing)(xing)氣(qi)管(guan)(guan)插管(guan)(guan)，必(bi)要(yao)時(shi)(shi)輔助(zhu)機(ji)械通氣(qi)。如(ru)行(xing)(xing)機(ji)械通氣(qi)，每天至(zhi)少查1次動(dong)脈血氣(qi)。當患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)病情(qing)穩定后應(ying)進(jin)行(xing)(xing)評估(gu)，及時(shi)(shi)拔出(chu)氣(qi)管(guan)(guan)插管(guan)(guan)。當患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)拔管(guan)(guan)失敗(bai)或插管(guan)(guan)超過14 d，應(ying)選擇時(shi)(shi)機(ji)進(jin)行(xing)(xing)氣(qi)管(guan)(guan)切開。
注意觀察(cha)呼吸頻率及節律(lv)的改變
1. 呼吸增快：＞24次/分，見于(yu)高(gao)(gao)熱(re)，中腦病變(bian)，肺部感染，低氧血癥，顱內高(gao)(gao)壓（后期）或(huo)腦疝。
2.呼吸減慢：＜10次/分，見于腦(nao)干(gan)病變(bian)，顱內(nei)高壓(ya)（早(zao)期(qi)），鎮(zhen)靜劑使用過量。
3. 不(bu)同病變部位呼吸(xi)(xi)節律的改變：大腦(nao)半球(qiu)深部或間(jian)腦(nao)-潮(chao)式呼吸(xi)(xi)，中腦(nao)被(bei)蓋-中樞(shu)性(xing)過度換氣(qi)，橋(qiao)腦(nao)頭端被(bei)蓋--長吸(xi)(xi)氣(qi)，橋(qiao)腦(nao)尾端被(bei)蓋--叢(cong)集(ji)式呼吸(xi)(xi)，延髓--不(bu)規則呼吸(xi)(xi)。
七
心率監測
1. 心(xin)率過快(kuai)：＞100次/分，見于高熱，休克（早期(qi)）血容量(liang)不(bu)足(zu)，顱內高壓（早期(qi)），呼吸困難，心(xin)衰、心(xin)梗等(deng)心(xin)臟疾患，茶堿等(deng)藥物，電解質(zhi)紊(wen)亂。
2. 心率慢：＜60次/分，見于(yu)心臟疾患(huan)，β受體(ti)阻斷劑等(deng)藥物，顱(lu)內(nei)高壓（后期期），體(ti)溫過低等(deng)。
3. 心律不齊：立即床邊EKG，常見于房顫(zhan)，早搏，室(shi)上(shang)速等，如(ru)室(shi)顫(zhan)則立即電除顫(zhan)。
4. 如心率過慢(man)或(huo)心律(lv)不齊影響血(xue)壓，建議安裝(zhuang)臨時心臟起搏器。
八
血糖監測
1.密切監測血(xue)(xue)糖，避免血(xue)(xue)糖過(guo)高(gao)或過(guo)低。建議將血(xue)(xue)糖水平(ping)控制(zhi)在7.7~10.0 mmol/L。對于(yu)腦卒中患者，低血(xue)(xue)糖危害比高(gao)血(xue)(xue)糖還要(yao)大。
2. 定時監(jian)測(ce)血糖(tang)，新入院要急查，每(mei)日多次監(jian)測(ce)微(wei)量血糖(tang)。對于血糖(tang)＜3.3 mmol/L應(ying)盡快給予(yu)補(bu)糖(tang)治(zhi)療，目標(biao)為正常血糖(tang)即(ji)可，血糖(tang)＞10 mmol/L應(ying)加以干預。
3. 如果(guo)血糖過高，急性(xing)期首選胰島(dao)素，建議持續泵入。
九
水、電解質、酸堿平衡等監測
1.主要(yao)監測：K+Na+Cl-Ca2+等(deng)電解質(zhi)、心功能及(ji)肝腎功能、血(xue)滲透壓（280~320 mOsm/L）、血(xue)氣(qi)分析、血(xue)脂、大(da)小便(bian)、感染指標等(deng)。
2.低鈉血癥(zheng)可加重重癥(zheng)腦血管病的(de)病情(qing)，應積極糾正，使血鈉濃度達130 mmol/L 。
3. 血(xue)液監測(ce)的(de)頻度：病情(qing)穩定可1周1次，如(ru)水電(dian)解(jie)質異(yi)常(chang)時2~3天一次生化、肝(gan)腎(shen)功能，尿(niao)常(chang)規等。感染嚴重時2~3天查(cha)一次血(xue)常(chang)規及其他感染指標。
十
顱內壓監測
1. 顱(lu)內壓正常為(wei)10~15 mmHg，超過30 mmHg預(yu)后(hou)差。不過，與(yu)顱(lu)內壓升高相比(bi)，在臨床上神經功能惡化與(yu)大腦(nao)中線結構移位的關(guan)系更為(wei)密(mi)切。
2. 無創顱(lu)內壓監測(ce)(ce)(ce)（常(chang)用TCD）價值有限，臨(lin)(lin)床上(shang)主要開展有創顱(lu)內壓監測(ce)(ce)(ce)的研究。如(ru)顱(lu)內壓過(guo)高，可(ke)監測(ce)(ce)(ce)腦室內壓，將(jiang)硅膠管(guan)插(cha)入(ru)側(ce)腦室，外(wai)接傳感器和檢測(ce)(ce)(ce)儀，如(ru)此(ci)可(ke)監測(ce)(ce)(ce)ICP，可(ke)監測(ce)(ce)(ce)腦脊(ji)液，可(ke)行腦室造影，還可(ke)以腦室引(yin)流已降低顱(lu)內壓。但時間(jian)不能超(chao)過(guo)1周。臨(lin)(lin)床可(ke)依據癥狀和體征判斷顱(lu)內壓。
3. 甘(gan)露(lu)醇和高(gao)張(zhang)鹽水(shui)(shui)可減輕腦水(shui)(shui)腫，血漿滲(shen)透壓高(gao)于320 mOsm/L，甘(gan)露(lu)醇則失去滲(shen)透脫水(shui)(shui)的作用，使用高(gao)張(zhang)鹽水(shui)(shui)，應將(jiang)血清鈉濃(nong)度(du)控制在(zai)160 mmol/L下。
4.甘(gan)油果糖、呋(fu)塞米(mi)、白蛋白可降低顱(lu)內壓(ya)，但其(qi)改善預(yu)后的療效有待進一(yi)步研究證實。不推(tui)薦使用低溫、糖皮質激素(su)等方法降低顱(lu)內壓(ya)。
5.抬(tai)高患者頭位可以改善腦(nao)靜脈回流及顱內壓(ya)升(sheng)高，建議對顱內壓(ya)升(sheng)高患者采用抬(tai)高頭位的(de)方式，通(tong)常抬(tai)高床(chuang)頭大于30°。
十一
腦血流監測
監測方法(fa)：經顱多普勒（TCD），可床邊、儀器簡單、無輻(fu)射(she)。核醫學（PET,SPECT），非床邊，有放射(she)性，少用。
TCD監(jian)(jian)測意義(yi)：便于(yu)監(jian)(jian)測蛛網膜下(xia)腔出血，便于(yu)監(jian)(jian)測顱(lu)內壓（從(cong)血流速度、PI指數、血流頻(pin)譜形態(tai)三方面分析）。
TCD監測腦血(xue)流(liu)的缺血(xue)：不能(neng)判斷(duan)血(xue)流(liu)速度(du)改變是腦血(xue)流(liu)變化(hua)還是血(xue)管(guan)直徑變化(hua)，血(xue)流(liu)速度(du)及(ji)PI值很難(nan)對腦血(xue)流(liu)和腦血(xue)管(guan)的病(bing)生狀態準確判斷(duan)。
1. 顱(lu)腦影像監測（CT及MR）
2. 感染的監測
3. CVP的監測
4. 營(ying)養水平的監測
5. Hb的監測（急性缺血性腦卒中患者貧(pin)血發生率高達97.2%，但目前對于是否積極輸血意見不一）
6. 是否有營(ying)養不良和(he)潛在(zai)因素
7. 觀察胃內(nei)容物(wu)和大便(bian)等(deng)，防治可(ke)能應激性潰瘍
8. 還(huan)有是否疼痛(tong)和癲癇發作也(ye)應為(wei)監測內容(rong)
重(zhong)癥監護(hu)（intensive care）能對(dui)(dui)收治(zhi)的(de)(de)各(ge)類(lei)危重(zhong)病患(huan)者，運用各(ge)種(zhong)先進的(de)(de)醫療技(ji)術，現代化的(de)(de)監護(hu)和搶(qiang)救設備，對(dui)(dui)其實施(shi)集中(zhong)的(de)(de)加(jia)強治(zhi)療和護(hu)理(li)。以(yi)最(zui)大限度地確保病人(ren)的(de)(de)生(sheng)存及隨后(hou)的(de)(de)生(sheng)命質(zhi)量(liang)。針對(dui)(dui)腦卒中(zhong)患(huan)者，則重(zhong)點對(dui)(dui)神經系統生(sheng)理(li)和病理(li)指標進行嚴密監測，并包(bao)括影響疾病進展(zhan)和預(yu)后(hou)的(de)(de)指標。
